佛山市关爱老年痴呆症协会



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佛山市关爱老年痴呆症协会AD天使(志愿者)骨干申请表

时间:2013-10-21 12:22 来源:佛山市老年痴呆症协会

佛山市关爱老年痴呆症协会AD天使(志愿者)骨干申请表

Application for the Foshan Alzheimer’s Disease Association

本人兹申请成为佛山市关爱老年痴呆症协会志愿者,承诺遵守协会志愿者章程,在享受权利的同时,认真履行义务。

                                                                                                                                                                           编号:

                                                                                                                                                                           日期

【以上由本会职员填写】

第一部分:个人资料

姓    名   性   别   男    女  

 

  

(制作义工证用)

出生日期   职   务  
工作单位/学校   健康状况  
政治面貌   籍  贯  
身份证号码  
受教育程度

□小学   □初中   □高中   □中专   □大专    □本科及以上

住    址   联系电话  
邮    箱  

Q  Q

 
微    博  

特 长

 

 

第二部分:志愿服务

您是否已是义工   □ 是  □否                                         (所属队伍)   

曾参与的志愿服务                                                           

曾获荣誉                                                                                                                      

 

您家中现在或者曾经是否有老年痴呆症患者?                   □有    □否

你是否曾照顾老年痴呆症患者?                               □有    □否

你是否曾参加有关老年痴呆症照顾训练课程?                   □有    □否

 

 

 

第三部分:个人简介

 

                                                                                 

 

                                                                                

 

                                                                               

 

                                                                                 

 

                                                                               

 

(请填写200字以内的个人介绍)

 

 

第四部分:申请职务

 

                                                                                

 

                                                                                 

 

(请填写,若成为志愿者骨干,您希望成为的角色和定位)

 

 

签名:                日期:           

 

 

备注:

1、  以上资料请放心填写,此资料只作为本协会内部联络和统计之用,在未征得您本人同意前,协会并不会将资料外泄或转介其他机构所用。

2、  填妥表格后请发送至本协会QQ邮箱:2544301461@qq.com.

3、  或把表格直接送至佛山市关爱老年痴呆症协会办公室,若有疑问请联系:行政主任

黎小姐,联系电话:13630114211

 

欢迎您加入我们的团队

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