佛山市关爱老年痴呆症协会



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佛山市关爱老年痴呆症协会志愿者申请表

时间:2013-07-16 08:13 来源:佛山市老年痴呆症协会

佛山市关爱老年痴呆症协会

志愿者申请表

Application for the Foshan Alzheimer’s Disease Association

本人兹申请成为佛山市关爱老年痴呆症协会志愿者,承诺遵守协会志愿者章程,在享受权利的同时,认真履行义务。

                                                                                                                                                                                         编号:

                                                                                                                                                                                         日期

【以上由本会职员填写】

第一部分:个人资料

姓    名   性   别   男    女  

  

(制作义工证用)

出生日期   职   务
工作单位/学校   健康状况
政治面貌   籍  贯
身份证号码  
受教育程度

□小学   □初中   □高中   □中专   □大专    □本科及以上

住    址 联系电话  
邮    箱  

Q  Q

 
微    博  

特 长

 

 

第二部分:志愿服务

您是否已是义工   □ 是  □否                                         (所属队伍)   

曾参与的志愿服务                                                           

请选择您感兴趣的志愿服务项目,并于□内打“√”(可选多项)

日间中心

照顾者月会

医疗护理

问卷调查专员

课程讲师

电话热线专员

手工制作

协助大型活动开展

上门探访服务

宣传及社会教育

一般文书工作

美术(多媒体)设计

其它(请列明)

 

请选择可参与志愿服务时间,次数不限,(每天具体时间在下列表格中打“√”)

□双休日   □节假日  □ 其它时间

时间\日期

周一

周二

周三

周四

周五

周六

周日

上午

9:00-11:00

下午

14:30-16:30

晚上

18:30-21:00

其它

 

您家中现在或者曾经是否有老年痴呆症患者?                   □有    □否

你是否曾照顾老年痴呆症患者?                               □有    □否

你是否曾参加有关老年痴呆症照顾训练课程?                   □有    □否

你是否有兴趣成为义工组的核心成员,协助联络工作吗?         □有    □否

 

 

签名:                日期:           

 

 

备注:

1、  以上资料请放心填写,此资料只作为本协会内部联络和统计之用,在未征得您本人同意前,协会并不会将资料外泄或转介其他机构所用。

2、  填妥表格后请发送至本协会QQ邮箱:2544301461@qq.com.

3、  或把表格直接送至佛山市关爱老年痴呆症协会办公室,若有疑问请联系:行政主任

黎小姐,联系电话:13630114211

 

 

佛山市关爱老年痴呆症协会志愿者申请表